Formulaire
consultation / cure ayurvédique

Merci de remplir et de renvoyer ce formulaire au moins 48 heures avant votre consultation/ cure

Prénom et Nom

Date de naissance

Numéro de téléphone

La date de votre consultation/ cure

Pour quelle raison aimeriez- vous faire une consultation/ une cure ayurvédique ? Qu’est-ce que vous attendez comme résultat après votre consultation / séjour ?

Profession

Combien d’heures travaillez- vous par jour ?Travaillez- vous en journée ou en nuit?

Êtes- vous plutôt assis dans la journée, ou exercez-vous un travail physique ? Avez- vous un travail plutôt stressant ou calme, monotone ou plutôt stimulant ?

Sommeil/ Réveil

A quelle heure allez-vous vous coucher et à quelle heure réveillez- vous (en semaine et le week-end) ? Ou vos horaires sont-ils irrégulières ?

Avez-vous des difficultés pour vous endormir ?

A quelle heure prenez-vous votre dernier repas ?

Avez-vous des apnées du sommeil ? Si oui, y a-t-il une raison (cauchemars, ronflement, se lever pour boire ou manger, pour se moucher, aller au toilette ?...) ?

Comment est votre réveil ? (difficile – vous trainez au lit/ plusieurs réveils.., facile – vous vous levez tout de suite, sans difficulté)

Avez – vous faim dès le réveil ?

Avez-vous de symptômes suivants le matin : lourdeur, les articulations ankylosés, bouche pâteuse, les yeux qui « pleurs », nez bouché ou sécheresse des orifices (nez/ bouche et gorge), nausée, vertige, ou peut – être d’autres symptômes ?

Alimentation

Combien de repas prenez- vous par jour ? A quelle heure ? (ou précisez si c’est de façon irrégulière)

Que mangez – vous en générale le matin, le midi et le soir ?

Mangez-vous plutôt de grandes portions/ des portions moyennes ou des petites portions ?

Avez-vous des fringales dans la journée ? Si oui, vers quelle heures?

Par quelle(s) saveur(s) êtes-vous attirée ? (salé, sucré, acide, piquant, amer, astringent (plusieurs réponses possibles) ?

Quelle(s) texture(s) préférez – vous ? (croquant/ sec/ huileux ou gras/ mou/ crémeux/ croustillant/ fondant)

Avez-vous des allergies alimentaires ou des intolérances ?

Avez-vous des problèmes digestifs ou des symptômes après le repas, si oui lesquels? (gaz, ballonnements, nausée, acidité, fatigue –besoin de sieste-, maux de ventre, maux de tête – migraine… ou autres ?

Prenez-vous des compléments alimentaire ou des médicaments (si oui le(s)quel(s)) ?

Si vous devez sauter un repas… Cela ne vous dérange absolument pas, ou cela vous donne une sensation de faiblesse (sensation de déséquilibre ou même énervée/ agressive) ?

Hydratation

Quel type de boisson consommez- vous en plus grande quantité durant votre journée? Consommez-vous des boissons "nocifs"(alcool, café…)?

Combien de litres buvez –vous par jour ? (ou irrégulier)

Buvez- vous avant, pendant ou après votre repas, si oui quel type de boisson consommez – vous à ce moment là ?

Avez-vous souvent soif ? Ou oubliez- vous de boire dans la journée (au travail par exemple) ?

Activité physique

Pratiquez- vous un sport ou une activité physique régulièrement ? Si oui, la/ les quelles? A quelle fréquence?

Sentez-vous stable et forte physiquement ou considérez-vous plutôt faible?

Êtes – vous plutôt flexible ou plutôt raide ?

Avez – vous déjà pratiqué le yoga ? Si oui quel type et à quel niveau ?

Physiologie

Avez-vous des problèmes respiratoires (allergies/ asthme…) ?

Avez-vous des problèmes circulatoires (extrémités froides, jambes lourdes, œdèmes ou autres…) ?

Avez-vous des problèmes cardiaques ?

Avez-vous des douleurs ou des tensions musculaires ou articulaires ? (chronique – régulier) Si oui, sur quelle partie de votre corps ?

Avez-vous des douleurs au niveau d’un ou plusieurs organes ? (si oui, décrivez le problème)

Avez-vous subi des opérations / ou des accidents importants durant les 10 dernières années ? (Quelle opération/ accident ? Avez-vous encore des séquelles ?)

Avez – vous des problèmes hormonaux ? (si oui, précisez)

Avez –vous des problèmes au niveau de votre colonne vertébrale? (lordose, cyphose, scoliose, hernies…)

Avez-vous des problèmes dermatologiques ? (si oui, décrivez- les)

Avez – vous des problèmes gynécologiques ? Si oui, quel problème avez-vous?

Êtes vous enceinte ? (si oui, combien de mois de grossesse ?) Ou êtes vous en péri- ou en ménopause ? Si oui, avez-vous des symptômes que vous aimeriez peut- être diminuer/ régler ?

Avez-vous de (maladie) déséquilibre chronique ? (arthrose, diabète,..) Si oui, précisez s'il vous plaît.

Êtes- vous sous traitement médical ? (si oui, quel type de traitement)

Avez ou aviez-vous une maladie cancéreuse ? (si oui, quel type de cancer, ou en êtes vous au niveau de traitement ? Avez-vous un avis médical (pour suivre des séances de massage) ?

Est-ce que vous vous êtes déjà fait masser ? Si oui quel(s) type(s) de massage avez – vous reçu ? Si cela est régulier à quelle fréquence ?

Avez-vous d’autre(s) information(s) à partager que vous considérez importante(s) au niveau de votre santé ? Si oui, expliquez en quelques phrases.

Merci pour votre envoi

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